El tema del disfrute del placer ha sido muy debatido y no podemos escapar a nuestra cultura religiosa que en sus orígenes desdobló al ser humano en cuerpo y alma, dando a esta última la cercanía a al perfección espiritual y al primero como un obstáculo para conseguirlo.

 De esta dualidad nace el conflicto con el placer,  con el disfrute, con el goce en general, ya que como contraparte se entendió que el sufrimiento y el padecimiento de la carne sería una buena vía para hacer vencer el camino a la perfección.

 Hasta los años veinte, del siglo pasado, no se conocían las vías que regulaban el ciclo reproductivo de la mujer, por tanto había un predominio reproductivo sobre el placer, este era un componente no necesariamente  requerido de la vida sexual.

 El  fin último de la vida sexual era reproducirse. Más cercano a nosotros en la llamada "era Victoriana" el sexo era tan reprimido que se iba a la cama con camisones especiales para no tener que ver o enseñar el cuerpo. Claro mientras esto  ocurría como regla para todos, el hombre visitaban los prostíbulos y hacían  con esas mujeres lo que no debían hacer nunca con las esposas.

 El placer pasó a ser una exclusividad masculina, en un contexto de represión sexual en Inglaterra, pero en la época en que más floreció la prostitución y el número de prostíbulos.

 Es una carga ancestral la que produce el llamado "analfabetismo sexual", ya que al cargarse de mitos rompe la posibilidad de dar informaciones correctas   que transformen las actitudes y   los comportamientos.

 No es menos cierto que en el contexto actual hay más información, más libertad sexual, menos prejuicios pero menos educación sexual, lo cual no permite un mejor desenvolvimiento sexual.

 La  información no basta si en nuestro yo tenemos deformaciones en las actitudes sexuales. Desde Freud  se planteó la negación del  clítoris como fuente de placer y más aún como fuente de neurosis en las mujeres que obtenían placer por esa vía.

 Años más tarde se demostraba que el clítoris es la fuente primaria del placer femenino que conecta con las vías nerviosas  centrales y que pocas mujeres obtienen el orgasmo por la exclusividad de la penetración

 De nuevo la carga social machista no acepta el placer femenino  sino depende del hombre y de la falocracia, o sea de un falo o pene que tiene que ser introducido y "generar" el placer de ambos.

 En síntesis el analfabetismo sexual no lo soluciona la parte conceptual, las informaciones sexuales. El comportamiento sexual adecuado depende de la ecuación sexual que de principios actúa sobre las actitudes.

 Las actitudes predicen los comportamientos pero se forman desde el mundo del aprendizaje y si aprendimos el placer como malo lo viviremos con culpa, con actitudes pecaminosas, pueden darnos todas las informaciones correctas pero no cambiaremos las actitudes sino son trabajadas desde la educación sexual.

 Informaciones erradas generan actitudes y comportamientos sexuales incompletos, anómalos que pueden llega a convertirse en alteraciones sexuales y hasta en disfunciones sexuales.

 No negamos el valor de las informaciones, de la lectura correcta, pero no podemos esconder que  este analfabetismo sexual no solo viene de lo que no sabemos sino sobre todo de lo que aprendimos mal.

 Los derechos sexuales reclamados por OMS y otras instituciones reivindican "el derecho a" pero no lo construyen, Es el trabajo vinculado entre la información correcta (contenidos) y las actitudes lo que conducirá a los comportamientos adecuados

 

 Publicado en la revista Rexpuestas

 

 

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Adolescencia, emociones y  sexualidad

 

Modernamente se ubica la adolescencia entre  los 10  y los 19 años y se subclasifica en grupos de 10 a 13, 13 a 17  y 17 a 19. Esta clasificación permite que esperemos comportamientos y respuestas diferenciadas en cada caso sin caer en la antigua visión de paquete en que la adolescencia era "una" etapa de la vida

 Aquí podemos ubicar entonces el tema de la sexualidad, entendiendo esta como la forma en que nos expresamos en nuestra vida, nuestro sello de identidad en todos los comportamientos incluyendo los sexuales y los emocionales

 En la primera etapa denominada "adolescencia temprana" se anda muy cerca de la niñez y las emociones e intereses están girando alrededor  de los padres y el círculo familiar. La sexualidad se expresa en el mundo relacional del núcleo familiar y las emociones son propias de ese tipo de relación. La alegría, la tristeza, el juego, las fiestas, el miedo y sobre todo la capacidad para descubrir el mundo, su cuerpo, el de los otros, son parte de esta etapa y los comportamientos serán esperados y entendidos dentro de la normalidad de la etapa.

 La segunda es llamada adolescencia media y es la más florida en la expresión de la sexualidad por que aquí se suma la experiencia del desarrollo sexual, del deseo, de las emociones pasionales , de los comportamientos ideales y románticos, de manera que la vergüenza, la culpa, el miedo, el disfrute, el querer, amar la satisfacción el erotismo y el autoerotismo, el deseo juegan un papel preponderante

 En esta etapa se desbordan los límites de la familia y entran en acción los pares o personas de su propia edad, adolescentes como ellos y ellas a quienes eligen como centro de su vida, desligándose de manera provisional del núcleo familiar . Su sexualidad se expresa en el mundo amical donde comparten los mismos procesos y las mismas expectativas. Esto como es de esperar genera conflictos de celos al interior de la casa y a veces hace que algunos de los amigotes o amigotas o panas no sean bien valoradas por los padres entendiendo que son la causa de esta separación que ellos no entienden como provisional

 La amistad , el enamoramiento, los noviazgos, el deseo sexual, la masturbación, los juegos sexuales y a veces hasta las relaciones sexuales caracterizan en lo sentimental y corporal a esta importante etapa. Si en ella se anidan miedos, tabúes, mitos, malos aprendizajes, serán posiblemente expresados  en el futuro  como respuestas alteradas en su vida emocional.

 El deseo sexual es parte de ese desarrollo normal que permite la evolución de la vida de placer y reproducción de las personas. En la adolescencia el desear se convierte en un indicador de madurez  biológica y sicosocial. Es a la educación sexual a quien  corresponde orientar en  la canalización de estos factores para que sean aprovechados en la construcción de una identidad  sexual sana y responsable .

 La última etapa se denomina "adolescencia tardía" y constituye una entrada a la vida joven adulta, es la devuelta a casa con mayor capacidad de valorar a la familia y de unirse de nuevo ya con nuevas adquisiciones como sería un novio o novia, la entrada a la universidad, mayor estabilidad emocional, entre otras

Hablar de adolescencia ya no es posible sino se hace una categorización y decimos  de qué edad estamos hablando, de cuál etapa estamos   haciendo referencia para poder comprender que pasa por esos y esas adolescentes o igual poder  entender que si aparecen comportamientos extemporáneos, no esperados es porque algo no anda bien hay que poner mayor atención.

El sexo nos diferencia y la sexualidad nos expresa, pero en cada etapa y momento de la vida tienen sus formas específicas de hacerlo. Cada etapa tiene sus  comportamientos y sus emociones, entendiendo estas como sensaciones y percepciones, es decir un estado anímico que responde a las realidades diarias por las que atravesamos

Por ejemplo podemos sentirnos bien o mal por algún evento ocurrido, dependiendo de la etapa de la adolescencia se asociará o con la relación con los padres o con los pares o con la novia o el novio. El sentimiento asociado condicionará nuestras respuestas y nuestros aprendizajes.

 Una situación vivida puede condicionar a emociones negativas respecto a querer relacionarnos con otros u otras, con querer tener pareja, con evadir el sexo, por el contrario una experiencia de  felicidad y armonía en un hogar estable podría generar emociones y sentimientos favorables a la vida sexual, reproductiva y de pareja

 La idea sería que al conocer estas relaciones y sus determinantes trabajemos una educación sexual que reconozca  y pondere los elementos positivos de las emociones para poder construir de manera responsable una sexualidad que permita que nos expresemos desde la  felicidad y no desde el fracaso y la  frustración.

 (Publicado en la revista Rexpuesta)

 

 

 

 

 Estos temas nos refieren de inmediato al debatido tema de la relación entre lo legal y lo moral, para luego poder adentrarnos a su relación con la práctica clínica.

Es evidente que en términos ideales asumimos como óptimo la coincidencia en espíritu de ambas variables. Es decir que toda ley está inspirada en planteos morales que provienen de los ámbitos del consenso o por lo menos del reconocimiento de las mayorías en tanto les beneficia y es bueno.

Lo moral nos habla de internalidad, voluntad interna de los individuos y ausencia de la coacción para poder ejecutarla, mientras que el derecho nos refiere a las acciones externas que se hacen necesarias para imponer el cumplimiento de lo propuesto. Si primara el cumplimiento del deber moral no fuera necesario hacer uso del deber jurídico.

 Los referentes Kantianos nos recuerdan la necesidad del uso del derecho debido a que la moral no es suficiente para  establecer un régimen de paz.  Es ser humano requiere de un gobernante que le obligue a cumplir, ya que este hace mal uso de su libertad "de ahí que necesite de un gobernante que rompa su voluntad empírica y le fuerce a  obedecer a una voluntad universal, haciendo así posible la libertad de todos". (1)

 En este contexto Kantiano la moral es vista como una propuesta de normas, donde no cabe la coacción, que nos indica las formas de cómo debemos vivir, mientras que el derecho o la ley hace uso de la fuerza para obtener iguales resultados.

 Hace falta buscar puntos de convergencia entre lo moral y lo legal para hacer que las prácticas clínicas se rijan por el camino del bien, donde los pacientes puedan ser respetados en su Autonomía y en su dignidad y una de las vías  más expeditas han sido los códigos éticos o los  denominados códigos deontológicos.

 Para hablar de códigos hay que definirlos,  hablar  de los referentes que los inspiran y los momentos en que se suceden.

 Disponible en

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1. http://www.letrasjuridicas.com/14/ulloa14.pdf

 

Qués es un código de ética o un  código deontológico como mejor se les conoce?

 Es un documento que establece normas , criterios y valores, redactado de común acuerdo entre los interesados para que sea asumido como obligación o deber.

"Los códigos son listas de reglas que especifican principios y procedimientos de resolución de problemas"(2)

 Vincula a lo moral y lo legal en tanto enuncia postulados morales relativos al bien hacer y ante su vulneración aporta sanciones reguladas por las autoridades de la entidad que los promueve.Son propios de instituciones profesionales y se han ido instaurando en muchas otras como parte de la ética institucional, de manera que los nuevos que llegan a ellas tienen que asumirlos como parte del compromiso contraidos.

 Aunque se les conoce como Códigos deontológicos es por su relación con el Deber de cumplirlos y no por estar referido al término deontología propuesto por Bentham como estudio de los fundamentos de las normas morales desde el punto de vista del deber.

 Es evidente que su nivel sancionador es en el espacio administrativo y aquellos que violenten no estas normas sino los de la justicia penal deberán ser traducidos a las instancias que se ocupan de sancionar por vía legal los delitos

 Relación de los Códigos de ética con la Clínica.

•a)   Código de los médicos (El derecho de los médicos)

El Juramento Hipocrático  (400 a c) dentro de su condición solemne de juramento ante los dioses plantea un conjunto de normas y valores, de principios éticos dentro del cual se ubica un componente en  calidad de código. Los Juramentos "son formulas de compromiso solemne que consagran la vida del médico al servicio de determinados fines ideales"(3)

 Disponible en

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2 Sánchez González, Miguel Angel. Historia , teoría y método de la medicina:introducción al   pensamiento médico. Masson S.a. Barcelona. Espana. 1998

 3. Sánchez González, Miguel Angel. Historia , teoría y método de la medicina:introducción al    pensamiento médico. Masson S.a. Barcelona. Espana. 1998

 Después de la invocación y el compromiso pauta normas específicas (código)  para resolver problemas determinados al comprometerse en el acápite dedicado a la terapéutica con el uso del régimen de vida o la negativa a dar tratamientos letales o hacer uso del bisturí en el mal de la piedra. 

 En este Juramento sus propuestas son morales, lo hacen en un contexto Paternalista, abarcan los criterios para su clasificación como tal ya que proponen y sancionan, proponen normas, criterios y valores relacionados al ejercicio médico de la profesión y lo imponen como condición a los que lo asuman.

 Aquellos que lo incumplan se les sancionará desde el ámbito religioso al plantear que de no cumplirse "les sea tomado en cuenta" dejando las  sanciones en manos de la sociedad, pero con los dioses por testigos: "Ahora, si cumplo este juramento y no lo quebranto, que los frutos de la vida y el arte sean míos, que sea siempre honrado por todos los hombres y que lo contrario me ocurra si lo quebranto y soy perjuro".(4)

•b)   Otros códigos.

La historia recoge otros códigos provenientes de otras tradiciones y épocas que conservan dicha estructura, entre lo cuales se citan:

• El Caraka Samhita es un texto escrito por un médico hindú en el primer siglo d.c.
• El Libro de Asaf Harofé es el texto médico hebreo más antiguo conocido.
• Ética médica de un médico persa del siglo X,

Estos y otros códigos de corte religioso y marcado paternalismo plantean un tratamiento moral del médico con sus pacientes y las formas de protegerse entre ellos.

Disponible en:

            4.http://www.me.gov.ar/efeme/medico/juramento.html

 El profesor Miguel Sánchez nos da una buena pista en la identificación de los primeros códigos en la Edad Contemporánea al situar a John Gregory  y a Thomas Percival como dos precursores de importancia.

 John Gregory "elaboró una teoría sobre la ética médica influido por la filosofía moral de la ilustración escocesa.La escuela escocesa, en la que destacaron Francis Hucheson, David Hume y Adam Smith, pensaban que el origen y fundamento de la ética son los sentimientos"(5)

 Esta visión constituyó lo que se conoce como el emotivismo moral y coloca la simpatía como un elemento distintivo del médico en su trato con los pacientes dándole el carácter profesional por ser poseedor de estas virtudes que hacen humano el acto curativo.

John Gregory vivió del 1724 al 1773.

 

•c)     El Código de Percival, un referente obligado.

 Thomas Percival, cirujano Inglés (1740-1804) fue el fundador del colegio profesional de médicos, cirujanos y farmacéuticos a quien se atribuye el mérito de haber escrito un código  de ética (1791) donde definía el rol del profesional, la relación terapéutica, la relación entre los colegas y la relación de estos con el Estado, lo cual era sin lugar a dudas un código relativo a la conducta profesional.

 Disponible en:

5.Sánchez González, Miguel Angel. Historia , teoría y método de la medicina:

introducción al    pensamiento médico. Masson S.a. Barcelona. Espana. 1998

"La contribución más notable a la codificación de la ética médica desde el Renacimiento se debió indudablemente al médico inglés Thomas Percival. Su papel fundamental como fuente del pensamiento ético médico contemporáneo, se expresa en su Code of institutes and precepts adapted to the professional conduct of physicians and surgeons, publicado en 1803, que es esencialmente, un manual de ética y etiqueta médica.(6)

Su planteo central era que para ser buen médico había que ser buena persona . Es un código de corte paternalista donde el médico era visto como figura de autoridad lo cual era la causa de que el paciente sintiera confianza, gratitud y respeto.

 Percival, también de la corriente emotivista coloca en la confianza que el médico recibe de la sociedad un compromiso de éste en retribuir con obligaciones y buenas relaciones entre los médicos y con las demás profesiones afines. Es promotor del médico como Gentleman.

 A esta teoría creada y promovida se conoce como el Código de Percival.

Es otro código de ética de los médicos que aborda la responsabilidad última sobre el paciente, entendiéndose en su época no podremos hablar de autonomía pero si de un sentimiento beneficente en el trato.

 El 1847 se registra como el año de nacimiento del primer código oficial en la Asociación Médica Americana, mostrando preocupación por los aspectos académicos de la enseñanza de la medicina ante el surgimiento de oficios y prácticas que entraban en competencia con los médicos.

 

Disponible en

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6. http://dequincit.espacioblog.com/post/2006/09/10/thomas-percival-y-etica-medica

 

Aquí dejaban claro los deberes de los médicos con sus pacientes y visceversa así como otros temas vinculados a la relación humana, los honorarios, el secreto, la confianza, etc. Recibe una clara influencia del Código de Percival

 En 1949 se adopta el código internacional de ética médica "hacer a otro lo que querrías se hiciera a uno mismo".

 El periodo posterior a la segunda guerra mundial  dio paso a numerosos códigos deontológicos, como fruto del reconocimiento de los derechos de las personas, entre ellos los de Nuremberg (1942),  la OMS (1946) AMA (1948). Declaración de Ginebra (1948) Código de Helsinki (1964 y 1975), Declaración de Sidney (1968). Aborto y Eutanasia, Oslo (1970) Declaración de Tokio (1975) Declaración de hawaii (1977).

 El Código de derechos de los enfermos (Los derechos del paciente).

En 1969 la Comisión conjunta de acreditación de los Hospitales de EEUU, en su calidad de organización privada hizo una revisión de sus reglamentos y en el nuevo texto incluyó más de una veintena de peticiones a favor de los enfermos en lo relativo al trato que debían dar los médicos y los hospitales. Era un reconocimiento a su derechos (normas morales) y pautaba las sanciones que debían otorgarse a los directores de dichos centros si se comprobaba que los incumplimientos eran por negligencia (sanciones).

 Hoy se entiende este código como el primer código de derechos de los enfermos, que de manera directa repercutió en la calidad de la atención.

 Este código se convirtió en un referente y ya en 1973 la Asociación Americana de hospitales había aprobado una carta de derechos del paciente. A su vez marca un paso de suma importancia, porque se desprende de la intención beneficentista de los médicos paternalistas obligando por esta vía a incluir a los pacientes en las tomas de decisiones de sus casos respetando su Autonomía como derecho.

 "En 1976 la asamblea parlamentaria  del Consejo de Europa aprueba un documento elaborado por la Comisión de Salud y Asuntos Sociales e invita a los gobiernos de los 18 Estados miembros a tomar las medidas necesarias a fin de que los pacientes puedan recibir alivio a sus sufrimientos, se les tenga perfectamente informados sobre sus dolencias y sobre los tratamientos propuestos y cuenten con la posibilidad de prepararse psicológicamente frente a la muerte(7)

 

Debilidades de los códigos.

 A pesar de los aportes señalados por estos códigos y de su gran importancia en la definición del perfil médico de esas épocas hoy podemos evidenciar sus debilidades al  quedar rápidamente desfasados al entrar en contacto con la realidad y las demandas de la modernidad.

 Una de las lógicas críticas que se les acusan es su carácter paternalista, lo que por oposición explica que principios como la Autonomía o el concepto de la Beneficencia desde la perspectiva del paciente no aparezcan en los mismos, se ubican desde la perspectiva e intereses de los médicos o desde la exclusión de los pacientes y sus derechos. Son tan pesados y categóricos que no permiten abordar o responder las situaciones o hechos de la cotidianidad clínica.

 Disponible en:

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http://www.unizar.es/centros/eues/html/archivos/temporales/Extra_Ais/Dependencia/Comunicaciones/MunueraGomez.pdf

 Aparición de la Bioética.

Cuando  aparece la carta de los derechos de los enfermos ya el tema de la Bioética había  sido puesto en el  debate por Potter(1970) y la perspectiva médica por Helleguer (1971) de manera que la Bioética había empezado a introducirse antes de su nacimiento oficial

 En una retrospectiva procesual podemos ver como la ética y la clínica se enlazan desde una perspectiva inicial de agrupamiento y protección de los médicos pero con un contenido moral. La diferencia estaba en que al toma de decisiones  y la conceptualización del bien estaba en manos de los médicos.

 Luego surgen proclamas por los derechos de los pacientes en las cartas de derechos de los enfermos o posterior a hechos dramáticos como los de la Alemania Nazi y Nuremberg.

 Nacen los comités deontológicos como garantía del ejercicio clínico y luego entra la Bioética como garantía moral del ejercicio decisional de los pacientes.

 Todo requiere de un proceso para ir buscando sus máximos de perfección y esto no es una excepción

  

Bibliografia Consultada.

 

• 1. Gracia, Diego. Fundamentos de Bioética.Editorial Triacastela.2008
• 2. http://dequincit.espacioblog.com/post/2006/09/10/thomas-percival-y-etica-medica
• 3. http://www.letrasjuridicas.com/14/ulloa14.pdf
• 4. http://www.me.gov.ar/efeme/medico/juramento.html
• 5. Sánchez González, Miguel Angel. Historia , teoría y método de la medicina:introducción al pensamiento médico. Masson S.a. Barcelona. Espana. 1998.
• 6.http://www.unizar.es/centros/eues/html/archivos/temporales/Extra_Ais/Dependencia/Comunicaciones/MunueraGomez.pdf

El recorrido por la historia de la humanidad siempre nos ha mostrado la necesidad de los seres humanos por darse una  explicación de lo que no comprenden de primera intención y las creencias y las religiones han servido en mucho para satisfacerlos. 

La creencia religiosa pone en comunicación al ser humano con la trascendencia que en algunos momentos han sido dioses (politeísmo) y Dios (monoteísmo).

Todo lo que era inexplicable buscó entendimiento por vía religiosa, por eso hubo dios del fuego, del trueno, del rayo, del amor, de la medicina, de todo.

 El propio Juramento Hipocrático inicia jurando "ante" o sea poniendo como testigo a los dioses dedicados a la salud : "Apolo médico,Asclepio, Higya y Panacea", era una especie de departamento médico del Olimpo.

 Estas creencias humanas se expresan y se celebran en comunidad y se  convierten en religión, intentan dar razón de lo que ven y de lo que no ven a través de lo que creen, cosa que también ha hecho la ciencia, llegando por momentos a competir y a preguntarse sobre su puntos de convergencia o disidencia.

 Steven Wenblig , premio nobel de física en EEUU 1979 planteo que "las creencias se han debilitado en occidente gracias al avance científico que ha golpeado algunas de las bases de la religiosidad "(1).

 La Universidad de Harvard ha incursionado en investigaciones que ha denominado de "sanación espiritual" buscando  relacion de la siconeuroendocrinoinmunología con los cambios operados en sujetos enfermos que cifran su mejoría en sus creencias religiosas.

 Diferentes estudios hoy se han vuelto al estudio de la glándula pineal como el órgano de las  visiones, dando explicaciones a visiones y contactos con familiares, santos  y amigos muertos  que asumen muchos moribundos durante ese proceso.

 Muchos son los testimonios de apariciones sanadoras o sesiones religiosas de sanación que cumplen su objetivo a nombre de estas convicciones de carácter religiosos.

 

Disponible en:

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1.http://www.tendencias21.net/Las-creencias-religiosas-se-debilitan-por-el-avance-cientifico_a2606.html

 

Es evidente que en este texto solo podremos afirmar la existencia del debate y las pruebas aportadas en ambos sentidos para posicionarse y ello logra las constancias desde la concepción de que la fe opera como un don gratuito al que no podemos imponer por decreto.

 Las creencias lógicamente responden a esa fe pero también y de manera especial a la cosmovisión de su depositario, a su formación, contexto, historia personal , entre otras.

 En el mundo de la Bioética este es un tema de suma importancia, porque a los problemas inciertos del mundo de la clínica y la moral llegan seres humanos enfermos con ese equipaje antes mencionado. De ello depende su actitud ante la enfermedad y ante la muerte.

 Hace unas semanas una paciente con una enfermedad grave descubrió en el baño del hospital una imagen de Cristo crucificado en la superficie de un recipiente metálico. Aquello causó furor e hizo que les visitaran enfermos, médicos, enfermeras. Pocos vieron lo mismo que la afectada, uno vieron una mancha que produjo el agua, otros no vieron nada y otros se sumaron al efecto religioso.

Este debate a llegado lejos. Javier  Sádaba, filósofo español entra al escenario polarizando entre  razón (ciencia) y creencia (religión), asumiendo que la segunda se opone a la primera. Para este autor las creencias, la fe, la religión como el les llama, en síntesis son propiedad del espacio privado de los individuos pero que insisten en inmiscuirse en lo público (estados religiosos).

Como vemos es una afirmación muy categórica y excluyente que reduce la existencia y la posibilidad de existir de este mundo religioso desde lo privado ya que a su entender "su influencia pervierte y deforma el orden social".

 Este debate ya lleva ratos discutiendo si la bioética está  llamada a ser secular o religiosa, pero porque antes el planteo estaba entre ciencia y religión.

 Llegan  con un postura secular pero de completa apertura Habermas y Rawls mostrando un gran respeto por el hecho religioso y fundamentando la importancia del diálogo entre la ciencia, la ética y la religión. Los presupuestos para el diálogo residen, según su entender,  en reconocer que existen otras denominaciones de carácter religioso, reconocer la autoridad de la ciencia y la existencia de los Estados basados en una moral profana.

 Estos requisitos sitúan a los actores en condiciones de reconocimiento de sus identidades y de respeto mutuo  para poder conversar. Claro que también presuponen  como valiosos los aportes de las visiones religiosas, siempre y cuando no se tornen en propuestas absolutas. Rawls de manera especial habla del "consenso entrecruzado" que debe surgir de la creación de esos espacios para el diálogo en busca de crear los mìnimos que logren propuestas polìticas que sean válidas para todos y religiosas para sus seguidores.

A diferencia de las radicales posiciones de Sádaba, Rawls plantea que estas creencias tienen que ser expresadas y defendidas en lo público ya que considera que en el sustrato religioso existe una "energía moral" que debe ser aprovechada.

 Es un rico debate sobre la racionalidad de las propuestas científicas y éticas versus las religiosas, que llevadas al terreno de la Bioética nos dirán de lo complejo que significaría pasar a discutir temas como el aborto, la eutanasia, el suicidio asistido, desde una única perspectiva impuesta, ya sea la llamada racional de una ética propuesta o la visión religiosa y en especial de cada una de las denominaciones religiosas.

 El caso de los testigos de Jehová es una muestra de cómo creencias religiosas sitúan a la clínica en  un grave conflicto de carácter moral y legal. Sus interpretaciones de  determinados textos bíblicos les dan fundamento para entender que su alma se pierde de la vida eterna si entra sangre en su sistema sanguíneo. Esta es una racionalización que solo ocurre en esta denominación religiosa. Imaginemos por un momento un Estado religioso con esta fundamentación.

En la Universidad de Toronto han publicado una investigación hecha por el profesor Michael Inzlicht entre creyente y no creyentes, una prueba de control congnoscitivo y demuestran que los primeros bloquean  la ansiedad  y reducen al mínimo las tensiones, pueden ser  creyentes practicantes o basta solo con tener la creencia en Dios, "Encontramos que la gente religiosa o aún la gente que creen simplemente en la existencia de la demostración de dios tienen perceptiblemente menos actividad de cerebro en lo referente a sus propios errores." ( 2)

Esto significa que el impacto de las creencias de un individuo no solo le llevan a actuar de una manera determinada sino a modificar dichas actuaciones a nivel cerebral  para que actúen de esa manera.

No nos oponemos a sus creencias, nos cuestionamos solo si esta fuera la opción impuesta para todos, pero lo mismo podría decir de otras que se impusieran como criterio absoluto de verdad. Adquieren mayor valor a mi entender los postulados de Rawls y Habermas abriendo el diálogo confesional con la ética secular para, respetando el mundo axiológico, complacer lo que es posible.

 

2. Disponible en:

http://www.appliedlanguage.com/web_translation.shtml

La realidad de la práctica clínica es que los pacientes religiosos o ateos no conocen de Habermas, de Rawls ni de Sádaba, conocen de sus síntomas, de sus dolencias y de sus creencias. A partir de ahí interpretan y se afilian o no a las distintas denominaciones religiosas, a partir de ahí establecen una relación fiduciaria con su Dios al que piden y responde, del que solicitan e interpretan como milagros las respuestas orgánicas deseadas.

 Lo importante en la  clínica es entender a ese ser humano de a pies que tiene como carta de presentación un cuadro clínico inserto en un mundo de valores que son sus creencias. Los aportes de los teóricos nos dan para contextualizar los temas referentes al respeto de los valores individuales, que pueden no coincidir con los del personal de salud que les está atendiendo.

 El  clínico y su equipo no están exentos del mundo de valores y creencias a pesar de estar representando el lado científico de este polo. Pudiera ser el médico el que es Testigo de Jehová y tampoco podrá imponer sus creencias, lo más que podrá hacer es no participar de una transfusión por objeción de conciencia pero no imponer que no se le ponga la sangre  al paciente que así lo requiere.

 Existe una semiología de los valores, que nos aconseja a respetar las creencias de los demás.

 Aquí se aplicaría lo propuesto por Rawls: Promover todas las visiones pero solo aplicarlas en sus adeptos.  De ahí que los Testigos de Jehová han llegado a tener sus hospitales, su canasta terapéutica, sus médicos y personal de salud y sus programas quirúrgicos como los denominados "cirugía sin sangre"

 Otra aplicación de Rawls es crear espacios comunes donde no se enfrenten las posiciones dogmáticas o de creencias y es evidente que ello no es propicio en el terreno de la consulta o de la emergencia médica.

 Saber que esa visión coincide o no con las mías me recuerda a Habermas cuando pide que reconozcamos la existencia de más denominaciones y entender que no aceptaría que esa que estoy tratando se universalice,  me ayuda a entender que tampoco puedo imponer la mía.

 Ambos nos introducen a las éticas dialógicas aceptando la racionalidad de las posturas religiosas y su diferencias sobre sus visiones comprehensivas del bien, aceptando su existencia e impidiendo la tentación de querer imponerla como norma . Lo mismo vale para las posiciones laicas, pues caerían en el mismo error que critican.

 No apoyará las propuestas de Sádaba en el sentido de relegar las argumentaciones religiosas a sus ámbitos privados sino que sugeriría más bien el ejercicio dialogante basado en el reconocimiento y el respeto a las  distintas argumentaciones.

 Las creencias religiosas y el mundo de la clínica.

Como hemos visto esta es una realidad de doble vía, las creencias pueden estar en el mundo de los pacientes, en el del personal de salud o en ambos a la vez, pueden ser creencias antagónicas o encuentros entre incrédulos. Todas las ecuaciones son posibles de escribir y son las que a diario se presentan en la realidad médico-paciente.

 Las universidades insistieron en su afán cientificista de querer abstraer el dato clínico del mundo de los valores y evidentemente esto no fue posible y hemos tenido que al reconocerlo, estudiarlo.

 Los Testigos no quieren sangre, las católicas quieren métodos naturales de planificación y no los artificiales, muchos creyentes hacen oposición  a la idea de donación de órganos pensando en la resurrección de la carne y la lista sería interminable y al final resume comportamientos  en función de creencias.

 Ello implica la importancia de educar en el sentido bioético que permita vincular la relación existente entre hechos, actitudes y valores.  Conocer como el mundo axiológico de cada persona es capaz de expresar su posición frente a la vida, la enfermedad y la muerte.

 El Sida fue sancionado como castigo del sexo inadecuado y eso no ocurrió en la antigüedad sino hace dos década y aun persiste en algunos sectores, Una visión que nos recuerda las consecuencias del Juramento Hipocrático cuando pide que "de lo contrario se nos tome en cuenta" para referirse al no haber hecho un buen cumplimiento de lo que entiende que era su deber.

 Aquí reside parte de la importancia de los comités de Bioética con su equipo multidisciplinario, con su representante religioso, nos induce a la pluralidad, a la tolerancia, al respeto a la diversidad y a la búsqueda del diálogo a partir de la argumentación.

 Nos propone los modelos deliberativos para ensancharnos los márgenes del dilematismo decisionista, nos abre al mundo de la comunicación dialógica.

 Al debate de si la Bioética debe ser confesional o laica me acojo a lo que viví en una conferencia en República Dominicana de uno de los grandes de la Bioética, el Padre Javier Gafo (Fallecido)  a quien se le hizo esa misma pregunta y respondió: La Bioética es secular........el cura soy yo.

 

 

 

 

 

 

 

 

Bibliografía consultada:

 

• 1. Disponible en: http://www.aebioetica.org/rtf/02-BIOETICA-65.pdf.
• 2. Disponible en: http://www.tendencias21.net/Las-creencias-religiosas-se-debilitan-por-el-avance-cientifico_a2606.html
• 3. Disponible en: http://www.appliedlanguage.com/web_translation.shtml

 

 

 

 

 

•1.  INTRODUCCIÓN

Una de las preocupaciones de la modernidad en el ámbito sanitario  reside en cómo gestionar bien los servicios de salud. En este sector, dicha preocupación  se ubica en cómo administrar los recursos, de manera que los resultados sean buenos y beneficien a todos y cada uno de los involucrados.

La gestión de estos servicios, asume varios componentes intrínsecos que deben ser conocidos y manejados. Es una preocupación de carácter técnico y esto se debe, a que cada día se integran nuevas herramientas. Las mismas dinamizan la gestión y le permiten ser  más eficaz. Es un reto de la actualidad el estar al día en la teoría y aplicarla en la práctica para poder ser eficientes y humanos.

Estos procesos implican tener claridad en los aspectos mecánicos de lo que se administra o gestiona. Su configuración  precisa, además, el tener claridad en los objetivos y estrategias para lograr los fines propuestos. De tal manera, que podemos afirmar, entonces, que para gestionar se  requiere de una alta calidad profesional.

Está claro que en realidades sociales como las nuestras, muchas personas se descubren gestionando servicios de salud pública por casualidad, por herencia, por razones políticas y en otras ocasiones por su calidad profesional en el área. Por tradición ha sido el médico quien ha gestionado la salud, y  antes se entendía con que bastaba con ser médico para ello.

 Bastaba la actitud beneficente del médico para poder ser gestor a la vez (la intención). Lo correcto era queiempre se gestionara en virtud de la profesionalidad, ya que el ejercicio mismo indica que esto es un acto profesional.

 Cuando se llegó a asociar la gestión de servicios públicos de salud con el ser médico se llegó a  creer que ello era una condición indispensable. Es más si ello no ocurría se pensaba que se estaba faltando a la profesionalidad.

 El desarrollo de las profesiones, hoy ha demostrado que la verdadera condición básica para  gestionar es la de poseer la calidad técnica para hacerlo y ello requiere de una formación y un experticio certificado. Esto no excluye a los médicos, por el contrario, lo que se les  exige es tener el extra en la formación específica del gestor.

 Al tema de la gestión se le suma el conocimiento del escenario que se va a gestionar, y entre otras razones van surgiendo nuevas especialidades que enfrentan nuevos problemas surgidos como  fruto de los cambios operados en los sistemas de salud.  Cómo gestionar implica saber qué y por qué se gestiona. Así separa la economía de la salud de la gestión de los servicios de salud.

La primera se refiere a administración, la segunda está dirigida a comprender e intervenir en las nuevas situaciones que se generaron con los cambios en los sistemas de salud, con los gastos, la asignación y limitación del gasto, entre otros.

Nuestra tarea no es adentrarnos en este segundo tema, en tanto no es competencia de nuestro experticio sino más bien de identificar la vinculación de la Bioética  con los nuevos retos que esta ha ido generando.

 •2.  LA ECONOMIA DE LA SALUD

 Ante las realidades descritas surgió una nueva disciplina: la economía de la salud, con la intención de unir a los economistas y a los prestadores de servicios médicos en una causa común vinculada a la recuperación de la salud.

 Su nacimiento se ubica en  EEUU en la década de los 70 como subespecialidad de la economía, con el objetivo de dar respuesta a los problemas vinculados a costos y equidad.

 No bastaba ya, sólo con las intenciones. Hace tiempo que pasamos del mundo de las intenciones al mundo de las  evidencias y hacía falta de este nuevo conocimiento para afrontar las nuevas situaciones.

Antes de introducirnos en el tema de la economía de la salud hace falta, intentar ubicarla en su nicho de origen preguntándonos si este es un bien privado o público y respondernos con los problemas económicos  y bioéticos que arrastra cada una de la concepciones que a nuestro entender han prevalecido.

 •3.  LA SALUD COMO PUNTO DE PARTIDA

 Podemos preguntarnos cual definición de salud nos ajusta más y no importa que partamos de la Organización Mundial de la Salud con un marco general o con las definiciones particulares como la del Profesor Gracia, ahora nos interesa saberla en tanto "bien.

 La pregunta de si la salud es un bien privado o público, ha tenido diversas respuestas y yo intento exponer la mía, el cómo observo el fenómeno.

 a)   La salud como bien privado. La justicia como proporcionalidad natural.

 La salud, originalmente es concebida como un bien privado, en tanto su preservación depende de la responsabilidad individual. No hablamos de bien en el sentido de la gestión de los servicios de salud sino en cuanto la autoadministración como propiedad.

Tiene características públicas en cuanto se vincula necesariamente con este escenario tanto al preservarla como al perderla y en momentos históricos determinados (gestión).

 El médico griego apegado al Juramento Hipocrático hizo compromiso de  "aplicar el régimen de vida" o sea de ayudar a su paciente a conservar la salud con una serie de medidas preventivas. Tanto se pensó en ésta como bien individual y personal que se entendía una inmoralidad no protegerla. El médico, ante su alteración, entraba como curador (de la Physis) y moralizador, al mismo tiempo.

 A la persona le correspondía la responsabilidad de administrar y preservar este bien moral y al médico regular la vida de estos para ser sanos ( Esta era la función moral del médico)

 El paciente era el responsable de cuidar su salud, su bien privado y el médico de hacer los ajustes cuando ésta se desajustara (enfermedades morales).  Hacer uso del régimen de vida significaba "ajustar la diatia". El propio Juramento afirma que "del daño y la injusticia le preservaré" para significar la dimensión del papel del médico en su calidad de ajustador de las normas preventivas para evitar la pérdida de  la salud.

 Se establece una relación médico paciente con unas mediaciones muy claras,  que se correspondían con los paradigmas sociales de justicia como proporcionalidad natural. El profesor Diego Gracia ubica este período entre los siglos VI al XII a .c

 Esta relación era de obediencia del paciente al médico, ya que la prevalencia de una ley natural determinaba de manera previa que había una jerarquía social establecida por mediación divina. La manera de preservar este bien privado era vía la obediencia de los cánones  que pautaban a lo natural  como normal y,  a la vez, como justo.

El sustrato de Justicia de este estadio presuponía la desigualdad como natural  y la igualdad entre los iguales, también como un hecho natural.  Ello explica que aún siendo la salud un bien privado, personal,  su gestión se hacía por estratos: un médico libre para libres y uno esclavo para esclavos

"A los defensores de las tesis del Derecho Natural se les conoce como ius naturalistas (del latín, ius: derecho)\\. Según ellos, existen leyes innatas, o sea, inherentes a la propia naturaleza. Por tanto, todos los seres humanos las conocen de una manera intuitiva, es decir, de forma directa y sin necesidad de razonamiento alguno, puesto que tales leyes morales son evidentes en sí mismas. Por ejemplo, para los ius naturalistas el precepto "no matarás" es conocido como moralmente bueno por todos los seres humanos sin que necesiten justificarlo o razonarlo"[1].

 La antigüedad y la Edad Media estuvieron normadas por estos conceptos de Justicia y definieron la relación médico-paciente-salud. La salud como bien privado ubicado en un contexto natural de desigualdades.

La salud aparece en este recodo histórico como un bien privado con un sustrato de justicia naturalista que le sirvió de soporte. La ley natural les explica la salud y el tipo de salud que les toca en virtud de su condición social de libre o esclavo y la gestión o asistencia médica  de acuerdo a estos cánones. La tarea de cada cual es preservarla.

•b)   La salud como bien público. El Estado de Bienestar.

 Otro gran hito lo constituye el momento de la historia en que el propio  desarrollo de las sociedades pone en manos de los Estados la responsabilidad de velar por la salud de todos, sobre todo  a partir del modelo de Estado de   bienestar (1930-70). Es aquí donde éste asume los máximos de bienestar de la población, convirtiéndolos en máximos de felicidad, descubriendo luego su incapacidad de satisfacerlosconfrontándose con un crecimiento desmedido de la burocracia y la inoperancia del sistema y con la presión creciente del sector privado.

Adela Cortina ha sido enfática  con el tema de las éticas de la felicidad como máximos y las de la justicia como mínimos. De ahí que estas ofertas de vida buena (máximos de bienestar, felicidad) no correspondan a los Estados, sino más bien la creación de los mínimos decentes de justicia.

En este momento histórico, la salud deja de ser un bien privado (autoadministrado) para pasar a ser un bien público que se gestiona desde lo público. El Estado asume toda la responsabilidad, pero a la vez amplía tanto sus bases, que se hipertrofia y limita a la empresa privada, tanto que la misma reacciona airada frente a esta propuesta.  Vuelven a quedar evidenciadas las diferencias entre el bien y la gestión del bien.

El Estado se apropia del bien y al mismo tiempo lo gestiona. La salud vista como bien público con un Estado proteccionista, busca una fundamentación de la Justicia ya no como proporcionalidad natural, sino como máximo de felicidad ,desde una falsa óptica distributiva (a cada cual según sus méritos). Fue un intento de distribución equitativa pero desde la perspectiva de los máximos.

Esta visión no fue del todo cierta, porque aunque era desde el escenario de lo público,  los poseedores de medios económicos alimentaron  a la vez, una parte del sector privado para un ejercicio privado de la medicina que dejara satisfechas sus necesidades sanitarias, estableciendo un sustento en una justicia conmutativa, privada, entre iguales y signados por relaciones contractuales.

"Luego de la crisis del petróleo (1973) que afectó a todo el sistema capitalista, se comenzó a debatir sobre las funciones que había llevado a cabo hasta entonces el Estado como garante del funcionamiento del mismo sistema. Una de las principales críticas que nacían desde los sectores neoliberales era que, justamente el Estado, denominado en el periodo 1930 - 1970 como "Estado de Bienestar" o "estado Benefactor", basado en las teorías económicas de Keynes, era el culpable de la crisis del momento y por lo tanto debía ser reformulado. Es decir, según los postulados neoliberales el Estado debía dejar de intervenir en la economía, no solo como controlador sino también como generador y distribuidor de riquezas, ya que estas últimas funciones hacían que el Estado elevara considerablemente su presupuesto dejando sin ganancias a las grandes empresas. De esta forma se ponía en lugar central, para la salida de la crisis, a la reducción de los gastos del Estado"2

 

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2.Disponible en:
http://www.portalplanetasedna.com.ar/hacia_la018.htm

 

 

 

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•a)   La salud como bien privado. La aparición del neoliberalismo.

 En la medida en que el sector privado empujó al Estado de bienestar (welfare) y en que este ya no era capaz de seguir ofertando bienestar (máximos de felicidad), éste  hizo aguas y generó desencanto y desilusión en los propios usuarios e hizo surgir las propuestas neoliberales.

 Juan Camilo Salas (2006 ) nos refiere que "ante esta situación de crisis estatal y de descontento social, los análisis desde el neoliberalismo, invitan a una generalización sin límites  de una economía de mercado en la que el Estado sólo deba ocuparse de los derechos civiles, dejando los derechos sociales a la iniciativa privada y a las leyes de mercado"3. El plan ahora era de achicar el Estado y agrandar la iniciativa privada.

 De esta manera, los planes de salud y seguridad social irían al ámbito empresarial privado y ahora la salud retornaría a ser un bien privado. No por su autoadministración responsable planteada por la proporcionalidad natural, no por una intencionalidad conmutativa, sino por la presión de las reglas del mercado.

Es el surgimiento franco de la empresa en el mundo sanitario, surge la medicina de prepago o los denominados seguros médicos que o se apropian de todo el mercado y excluyen a los que no pueden pagar o los remiten al estado y a sus maltrechos servicios hospitalarios.

 Entran nuevos conflictos bioéticos al enfrentar al médico con las limitaciones del gasto impuesto por la empresa cuando determina cuáles servicios cubre o en que proporción lo hace, abriendo pagos diferenciales por servicios, unos que van a la empresa aseguradora y otros que van como "diferencias" a cubrir los honorarios de los médicos.

 Es un conflicto bioético que relacionamos ahora con  la duda y el cuestionamiento a la confianza, que antes la señalamos como antesala del escenario óptimo para la confidencialidad. La duda real de si me han indicado lo que necesito o si necesitan que pague por algo que me han indicado.

La crisis del neoliberalismo y su impacto en la empresa sanitaria

En la actualidad, vivimos la crisis del neoliberalismo, se hunden las iniciativas privadas y se  retoma como clamor el ensanchamiento del Estado como tabla   de salvación, la estatización de los bancos y de las deudas.Que lo público responda por lo privado.

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3. Camilo Salas, Juan. (2006). Ética para construir ciudadanía. Santo Domingo:CNECC.CONARE

 En este nuevo contexto, entramos a una nueva etapa de la gestión y de la participación de la economía de la salud. Una economía de la salud instalada sobre las bases neoliberales con una propuestas de reformas de los sistemas de salud orientadas hacia su privatización, con altos costos y justificaciones "éticas" de su implementación.

 Al respecto, Leo Pessini cita a John D. Lantos (2001):

 "Antes de los pagos a futuro los médicos no tenían problemas  con las demandas de los pacientes por los tratamientos futiles.

En vez de cuestionar si era o no ético proveer tales tratamientos, ellos generalmente, argumentaban  que la fidelidad a sus pacientes exigía que todo y cualquier tratamiento potencialmente benéfico fuera ofrecido.

Nadie podría colocar precio a la vida, igual  podría haber un chance de cambio donde sólo uno en un millón de médicos estarían, éticamente, obligados a proveer tal tratamiento.

 Cuando los incentivos de reembolso cambiaron, así que los médicos empezaron a perder dinero al proveer tales tratamientos, ellos repentinamente, descubrieron una obligación ética antigua para dejar de ofrecer tales tratamientos"4

 Queda  claro en esta cita que la ética ha sido manejada al gusto para adaptarla a las situaciones cambiantes de la economía de la salud y ello ocurre cuando el médico entró en su doble papel de curador y gestor.

 Ahora surge  una nueva necesidad: devolver al Estado la gestión iniciada junto a sus costos y deudas. Solo que esto ocurre de improviso y nos encuentra en unos híbridos difíciles de entender, una variedad de modelos de asistencia sanitaria, restos de un sistema  público, un proceso de modernización y reforma de los sistemas  y una empresa privada instalada en su dimensión gestora.

 Tenemos la denominada capitación con riesgo en unos modelos, otros con Administradoras de Riesgos de Salud, privadas pero supergestionadas por el Estado. En cualquier caso nos encuentra con la realidad de un médico gestor que tiene en sus manos el cuido de sus pacientes y la generación de sus ingresos ya sea conteniendo o limitando el gasto (capitación con riesgo), liberando el gasto (lo limitan las ARS), recibiendo incentivos por consulta (aumentando el número de consultas en el mínimo de tiempo, a riesgo de la calidad de la atención).

 4. Pessini, Leo.(2001)  Distanasia: Até quando prolongar a vida? Eidcoes Loyola. Sao Paulo. Brasil.

 Hemos vuelto a un bien privado, que interesa a la empresa que sea asumido de manera responsable para que no se altere su fisiología para que no dispare el gasto,a un médico que a la vez es gestor de sus propios honorarios, al crecimiento de la duda moral en la relación médico paciente.

 A la vez urge aumentar la cobertura y la calidad  pero reducir el gasto, en tanto han quedado en manos privadas.

 El médico como gestor se queda corto, pues sus conocimientos están orientados al conocimiento de la prevención y la cura de la enfermedad. Más no así de la  interpretación económica , de la gestión de los servicios y la autoprocura de sus beneficios.

 Bajo estos argumentos se encuentra esta nueva área del conocimiento que aborda el proceso salud enfermedad. Además, utiliza herramientas propias de la economía con el interés de que se haga un uso adecuado de los recursos en la atención de la enfermedad y los pacientes. Así como en el ámbito de la promoción de la salud,  a la Bioética le traza nuevos retos que nos tocará  a todos nosotros enfrentar e interpretar.

 4. RETOS BIOÉTICOS DE LA ECONOMÍA DE LA SALUD

Las áreas de estudio y los nuevos retos estarán vinculadas a:

• a. La comprensión de la salud ahora como un bien privado que se gestiona de manera pública o mixta. Con un nuevo ingrediente de un médico que es gestor no de los servicios de salud, lo cual ya vimos que basta con que se capacite sino gestor de sus propios beneficios desde la intimidad de la relación médico paciente que se fundamenta justamente en la confianza.

 

• b. La fundamentación de todo ello en una plataforma de Justicia que incluya al Estado, al sector privado y a todos y cada uno de los ciudadanos. Ya no basta con el debate sobre la búsqueda del mejor beneficio del paciente, porque la relación personal entre ambos agentes ha quedado bloqueada al menos por la duda moral.

Queda clara la necesidad de ventilar previamente el tema del sujeto de pago, quién va a  pagar; el papel del Estado en la regulación y pagos, temas relativos a la eficiencia y a la eficacia de los servicios y su administración. Y sobre todo saber cuál es el costo de cada paciente enfermo y cuál el de cada actividad preventiva que impida que llegue a desarrollarse la enfermedad.

 En el caso de las denominadas enfermedades catastróficas como el cáncer, los costos son sumamente elevados en términos de los diagnósticos y tratamientos: estudios, quimioterapias,  radioterapias, cirugías y el gran dilema de los afectados y circundantes: ¿Quiénes y cómo se pagará esto? Ésta es la pregunta clave de la economía de la salud: ¿Quién va a pagar?

Surge la seguridad social como héroe con una fundamentación distributiva de la justicia, en tanto proporcionalidad que distribuye a cada quien según sus aportes, pero no es cierto porque ofrece igualdad de cobertura en una canasta básica, pero no todos tenemos luego igualdad de condiciones para cubrir las diferencias no resueltas.

Si bien es cierto que disminuye la brecha en términos de cobertura, aumenta la solidaridad con los subsidiados  o indigentes, no es menos cierto que distorsiona la relación médico paciente y clama por un gestión fundamentada más que en la Justicia y la equidad donde el gasto no sea racionado de manera oculta o tendenciosa, que hace que grupos sociales se enriquezcan a costa de la enfermedad

Ya no hablaremos de la salud como bien propio o público sino de la enfermedad como mercancía, pues ella es la que permite que los grupos empresariales se restauren de la quiebra neoliberal apoyados en el Estado

Hablaremos del médico como agente doble, sanador y gestor (Conill),y nos enfrenta a un nuevo mundo desde la bioética donde ya no basta con saber qué es lo bueno (Beneficencia) ni como reclamarlo (Autonomía) sino existen las condiciones de Justicia para disfrutarlo.

En este aspecto, la dimensión clínica de la atención ha tenido fuertes raíces en el principialismo. Este elemento que cuestiona el paternalismo médico, se encargó de  clarificar que además de no hacer daño (principio de No maleficencia), es importante reconocer el bien, lo bueno, como una categoría intrínseca a la toma de decisiones por parte del paciente (Principio de Beneficencia)

Esta dimensión moral es válida para el componente relativo a lo clínico-humanístico. Mas no así para las categorías vinculadas al costo, uso óptimo de los recursos, asistencia a servicios de salud de calidad.  "Así, por ejemplo, el ciudadano que, en una sociedad desarrollada, carece de seguro médico, a no ser que sea muy rico, no puede ejercer su autonomía en relación con su salud"5 nos dice Ferrer (2007).

 Los principios estarán a merced de la nueva economía de la salud. Lo humano no sólo quedará vinculado por las virtudes relacionales del buen trato ni la calidad de la atención por  el confort y la amabilidad, ya que la eficiencia estará supeditada al gasto.

5. Ferrer, Jorge. (2007). Deber y Deliberación. Una invitación a la Bioética. Mayagüez: CEPA. Puerto Rico.

  El objetivo central es humano, es el paciente, pero no basta el trato humano sino hay una mediación económica justa (principio de Justicia) que plantee la equidad en el acceso a los servicios.

 La tradicional afirmación de que la salud no tiene precio se refiere, evidentemente, a la magnitud del servicio que está vinculado con el restablecimiento de pérdidas vitales o de la vida misma. Lo que es innegable es que tiene costos y que no se puede llegar  a conseguir el bien primario de la salud si alguien no paga por ello.

 Ésta es la pregunta ética de la economía de la salud: ¿Quién va  a pagar por todos  y qué va a pagar?

 No todos tenemos para pagar su precio real, precio que cada vez aumenta de manera proporcional a las nuevas tecnologías y abordajes. Aumentan las expectativas de vida, la calidad de vida, la prolongación de la agonía, la postergación de la muerte y, consecuentemente, los costos.

 Esto implica que en la década de los ochenta tuvo una participación estelar la economía de la salud como nuevo actor de este ámbito que antes estuvo remitido a la llamada relación "médico-paciente" como una mediación privada decidida en un ámbito de intimidad.

 La salud  que había sido interpretada como un bien privado pasa a ser un problema de índole público al quedar en manos de los Estados, la responsabilidad de garantizar los mínimos a la población general y servir de árbitro con poblaciones particulares (privadas).

 En  la crisis actual del neoliberalismo vuelven a verse los Estados con el problema en la mano, con  un referente de un  Estado de bienestar desacreditado, sin los recursos frescos disponibles, con una medicina cara y sofisticada que había servido de plataforma a la empresa privada y con una demanda popular en más de un renglón de los derechos humanos. La Bioética se encuentra en una encrucijada.A la pregunta del  costo de la enfermedad se agregó el de la agonía y hasta el de la muerte.

 

 

 

 

"Cabe inclusive la pregunta de cómo calcular el costo de la muerte. Un administrador puede pensar que un paciente que muere a los tres días de una infección severa aparentemente es más barato que uno que pasa tres meses en terapia intensiva y esto no es así pues la muerte tiene entonces un impacto en costos sobre el entorno de ese paciente que también es calculable. Todas estas variables van complicando lo referente a las inversiones en los servicios asistenciales y esto al final es lo que se denomina Economía de la Salud o Fármaco Economía"6. 

"El objetivo de La Evaluación Económica en la Salud es estudiar la distribución de los escasos recursos disponibles para obtener el máximo rendimiento posible, medido a través de la mejoría en los indicadores de cantidad y calidad de la salud"7.

Es la justicia distributiva en tanto responsable de  la asignación de recursos escasos.

"Los recursos para satisfacer las necesidades de la población son limitados y siempre menores a los necesarios. En el ámbito de la salud, en particular en el de la salud pública y en el contexto de los países en vías de desarrollo, esta situación es aún más evidente. La implicación inmediata es que, cualquiera que sea la estrategia de uso de los escasos recursos, algunas necesidades son atendidas y otras no. Por tanto, es necesario que las decisiones sobre la asignación de los recursos en el Sector Salud se tomen usando criterios de eficiencia, que permitan maximizar los beneficios en salud con los recursos disponibles, sin dejar de lado aspectos de equidad"8

Afirmaciones como éstas nos introducen en una nueva dimensión del problema: Recursos limitados, necesidades ilimitadas: necesidad de asignar recursos con criterios de justicia.

La Bioética encuentra nuevos escenarios que desbordan el principialismo, recluido en la relación del enfermo y el médico (Autonomía-Beneficencia) que habían debutado como indicadores Bioéticos de importancia, exigiendo que las decisiones quedaran en manos de los pacientes, ahora la pregunta es por los costos de esa atención, por la garantía de que la misma fuera a la vez de calidad y humanizada, quedando  cuestionada la Autonomía de un sujeto incapaz de  gestionar su salud por ausencia de medios económicos.

 •6         Y  7 .Economía de la Salud o Fármaco Economía. Disponible en:

             http://www.gerenciasalud.com/art27.htmhttp://www.bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol17_4_01/mgi14401.htm

8.Folland, S. et al.  (2001) The Economics of Health Care. Prentice Hall Ed, Disponible en:

            http://www.insp.mx/Portal/progacadem/OfertaAcademica/MCS/EcoS/fundamentacion.php

 Estas preguntas surgen de manera contundente con la estatización de los servicios desde las propuestas de seguridad social, donde lo público y lo privado se encuentran en relación de asimetría. La crisis neoliberal reclama al Estado que la asuma como tal.

Dice Jesús Conill (2004) en su libro Horizontes de la Economía Ética  que la salud se convierte en bien público y en bien de consumo, que la relación médico paciente se vive cada vez más en un medio hospitalario convertido en empresa, lo cual crea un nuevo escenario para la salud y exige nuevas propuestas Bioéticas"9.

 Hoy, las preguntas pasan de cuestionar si es posible atender a todas las demandas, o si es justo hacerlo, es la limitación del gasto que ha de reflejarse en la canasta de oferta de servicios por aportes realizados (¿méritos?). La equidad no es norma, es obligación impuesta.

 Se pasa del reconocimiento del gasto a la contención del gasto y a la forma de distribuir los recursos, pero también  a cuestionar los límites del derecho a la salud

 Se instará a una nueva visión empresarial donde los criterios modernos de gestión quedan instaurados para obtener eficiencia y para garantizar la equidad a través de la justicia.

 El tema de la racionalización del gasto y su aplicación introducen un punto nodal que es el de la Justicia Distributiva. Ante la imposibilidad de la financiación total de todas las enfermedades, ahora sé es más cauto. Se sobreentiende  que no todo debe ser auspiciado, que hay que ser selectivo, categorizar la cobertura, en fin, se impone la visión empresarial y se ponen en juego valores éticos primarios como el de la confianza, por sólo señalar uno.

La ética hace crisis ante estos cambios y plantea nuevos retos, ya que ahora el médico se enfrenta a las múltiples tareas de querer disminuir costos, de tener que  velar por las necesidades de salud de sus pacientes, de mantener la confianza como mediación y  de aumentar sus ingresos por incentivos.

 Dirá de nuevo Conill que es un "conflicto de lealtades" "entre el bien y/o voluntad del paciente, a la administración pública y a los incentivos económicos"9 y agregamos nosotros entre la confianza y la justicia.

Aquí residen los dos principales retos bioéticos modernos: Entre la confianza y la justicia.

 9 Conill Sancho, J. (2004). Horizontes de economía ética. Madrid: Grupo Anaya.

 

Decimos justicia porque habrá que averiguar las razones últimas de la racionalización del gasto. Es decir, si es motivada por la búsqueda de la equidad en la aplicación y distribución del gasto o por el interés económico o la obligación  de tener que  contenerlo.

 Estas nuevas preguntas nos dirá Diego Gracia (1998) son referentes a la Justicia: "¿cuándo debe considerar justo o injusto un servicio de salud? ¿Qué recursos, es preciso asignarle para cumplir con el deber de justicia? ¿Cómo proceder cuando los recursos disponibles son menores que los teóricamente necesarios? ¿Cómo distribuir justamente los recursos insuficientes? ¿Todo gasto en salud está éticamente justificado y es exigible en justicia? ¿El derecho a la salud y a la asistencia sanitaria han de ser cubiertos en toda su inagotable extensión o hay límites de exigencia"?10

 

Los nuevos retos de la Bioética 

• a. Sobrepasan el principialismo fundamentado en las relaciones individuales de Beneficencia-Autonomía, que han sido expresiones fundantes del espacio privado (como éticas de máximo) para abrir el debate de los principios de Justicia y No maleficencia (como éticas de mínimos).

Hay que llevar a la calle el principio de Autonomía para validar su realidad en sujeto necesitado del servicio, pero sin calidad para pagar su costo. La beneficencia del médico atrapado en los límites de las indicaciones por las situaciones económicas impuestas por la escasez.

• b. Nos preguntan sobre la obligatoriedad en justicia de dar cobertura a todo y a todos dentro de un paradigma de pobreza. Los casos paradigmáticos de Karen Quinlan con 10 años de atención en un estado vegetativo persistente, Terry Schiavo con quince o Eluana Englaro con 17, ¿ameritan en justicia dar la cobertura sanitaria que se les ofreció con sus costos incluidos? A partir de ahora, esa pregunta viene antes de la indicación médica correspondiente.
• c. Conviene definir si el criterio de justicia quedará relegado a una visión utilitarista de resultados, donde la racionalidad o la contención del gasto se superponga al concepto de justicia sino conmutativa por lo menos distributiva. 
• d. Nos volverá a preguntará Diego Gracia (1998) ¿a qué debemos responder a una visión de Justicia desde la perspectiva deontológica o la utilitarista?

Como es obvio no tenemos respuesta, sino una reflexión de cómo organizar las preguntas a las que todos estamos convocados a buscar respuestas.

 

10 Gracia, Diego . Profesión médica, investigación  justicia sanitaria. Ética y Vida. Colombia: 

       Editorial Códice. Bogotá. Colombia. 1998

 

 

 

Bibliografía consultada

 

• 1) Camilo Salas, Juan. (2006). Ética para construir ciudadanía. Santo Domingo: CNECC. CONARE.
• 2)  http://www.portalplanetasedna.com.ar/hacia_la018.htm.
• 3) Conill Sancho, J. (2004). Horizontes de economía ética. Madrid: Grupo Anaya.
• 4) Economía de la Salud o Fármaco Economía. Disponible en:

http://www.gerenciasalud.com/art27.htmhttp://www.bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol17_4_01/mgi14401.htm.

• 5) Folland, S. et al. (2001) The Economics of Health Care. Prentice Hall Ed, Disponible en: http://www.insp.mx/Portal/progacadem/OfertaAcademica/MCS/EcoS/fundamentacion.php
• 6) Gracia, Diego (1998) . Profesión médica, investigación justicia sanitaria. Ética y Vida. Colombia: Editorial Códice. Bogotá. Colombia. 1998
• 7) Ferrer, Jorge. (2007). Deber y Deliberación. Una invitación a la Bioética. Mayagüez: CEPA. Puerto Rico.
• 8) Pessini, Leo.(2001) Distanasia: Até quando prolongar a vida? Eidcoes Loyola. Sao Paulo. Brasil.

 

 

 

 

 

 

 

 

LA BIOETICA

 

La Bioética es un disciplina que tiene como uno de sus antecedentes  el desarrollo creciente de la tecnología en el proceso salud enfermedad, los cuales generaron nuevas dudas morales que ya no eran posibles de responder desde las éticas del deber que prevalecían en nuestra sociedad.

Nuevas tecnologías, nuevas fuentes de información diagnósticas nos llevaron a revisar temas como el secreto médico. Hablamos del secreto profesional, entendiendo como profesionales a todos los que forman parte del equipo de salud, incluyendo a personal no médico que  con su práctica se involucran en la relación directa con el paciente o indirecta con sus expedientes, es decir todo aquel que por  compromiso se establece dentro de la relación con los pacientes, no solo el médico . Todos tienen un compromiso y una responsabilidad.

La palabra profesión viene del verbo profesar, muy usado en las religiones para referirse a aquellas personas que establecen votos para dedicar su vida en fe a una causa con la cual tienen afinidad y establecen compromiso.

El personal que está vinculado al trabajo de búsqueda de la salud de terceros, independiente del rol que ocupa tiene un compromiso de lealtad, confidencialidad y respeto a los involucrados.

EL SECRETO

El tema del secreto ha estado ligado de manera indefectible al poder. Saber sobre algo que otros no saben. Confiere poder y consecuentemente quien maneja informaciones secretas o confidenciales es porque de antemano tiene poder.

La historia nos refiere a la palabra "sigilo", del latín "sigillum" que originalmente no significaba secreto sino más bien "sello", o sea el cierre que se ponía a la cartas que luego fue derivando hasta las estampillas actuales, pero que significaba que el contenido de las cartas era privado, inviolable y de alguna manera secreto para quienes no tenían que ver con ello.

El secreto se convierte en un sello de certificación de que lo conocido no será revelado

Este es solo un indicador de que el secreto y lo privado han ido de la mano en la historia y las profesiones no han sido ajenas a este proceso.

Algunos hablan de tres tipos de secretos en el mundo de las profesiones:

 1 El natural o sea aquel que sobre entiende que no debe divulgarse lo conocido por razones morales, ya que divulgarlo podría dañar a terceros.

2. Prometido. Si así lo aseguró antes de recibir la confidencia

3.  Confiado. Es decir se ha confiado, es una confidencia y ambos vienen de la misma raíz que el valor "confianza". En virtud de que confío en alguien le cuento mis secretos en la seguridad de que no será vulnerada esta relación establecida por razones de amistad, de moralidad o de profesionalidad.

Guardar un secreto implica más que el puro acto de no revelar, implica una relación fiduciaria (fiducia del latín que se traduce como confianza) . Ello pasa por reconocer al otro como persona objeto de confianza, de lealtad y de reconocimiento de derecho.

EL JURAMENTO HIPOCRÁTICO.

En el ámbito médico un referente obligado es el Juramento Hipocrático cuando afirma "Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba divulgarse, lo callaré teniéndolo por secreto" (Juramento hipocrático).

Aquí el compromiso no se reduce a lo referente al tratamiento ni al ámbito de la consulta sino que amplía y compromete a  guardar el secreto o la confidencia de lo que viera u oyera vinculado a la vida de las personas y no solo asociado a la enfermedad o la consulta.

Es el reconocimiento de la intimidad como el espacio más profundo y personal del ser humano y al cual solo el tiene derecho a escrutar, previo consentimiento  quienes ellos así lo decidan.

 

 

NUEVOS  ACTORES Y NUEVAS TECNOLOGIAS

En le caso del médico y por extensión el personal relacionado al servicio (secretaria, enfermera, laboratorista, etc) entran al conocimiento de algunas intimidades, como sería un diagnóstico o el contexto de este, al buscar ayuda profesional para lograr la recuperación de una molestia o dolencia o incomodidad. De lo contrario estas personas no hubieran venido a contar su historia o a mostrar su cuerpo.

Las imágenes, los expedientes pasan cada vez más cerca de personal que antes era de apoyo y extraño al acto curativo. Se les llamaba "paramédicos" y hoy son partes importantes del proceso, no son meros ayudantes del médico sino parte fundamental del proceso, con roles diferenciados en la búsqueda  de curación o búsqueda  de  la salud.

Las secretarias llevan determinados controles informáticos o acceso a buena parte de ellos, pero sobre todo establecen relaciones de amistad con los pacientes involucrados en dichos procesos.

En las relaciones amicales  (de amigos), usted  confía algunos aspectos de su intimidad bajo las reglas existentes de lealtad y confianza. Los amigos UD los selecciona pero en la relación profesional-usuario usted busca el experticio técnico y la plataforma moral en que este se sustenta.

Bajo estas condiciones hay un compromiso de orden contractual y otro moral. El médico necesita empaparse del contexto para poder hacer un diagnóstico, un pronóstico y garantizar la ayuda, pero tangencialmente se comparten partes de este con quienes además tienen acceso  a los expedientes, a los propios pacientes con quien llega a hacer una empatía a veces más estrecha que con el mismo médico.

Todos tenemos compromiso de fidelidad y el deber de respetar la privacidad de las personas.

En el médico el  referente obligado es el Juramento Hipocrático, allí el secreto es ley.

En 1948 se hizo una revisión al Juramento, en Ginebra (asamblea de la World medical Association) donde se ratificaba "el médico debe a su paciente  secreto absoluto sobre todo lo que se le ha confiado y sobre todo lo que conoce, debido a la confianza que se ha depositado en el" .

En 1968 se hizo una revisión a este texto ampliándolo de tal manera que se llegó a postular  "respetaré los  secretos que se me confíen  aún después de morir el paciente"

Ambas afirmaciones dan un contexto de absoluto, lo cual no es cierto aunque algunos lo consideran así, ya más adelante hablaremos de excepciones posibles.

LA CONFIDENCIALIDAD.

No es un tema aparte, ya dijimos que existe el secreto confiado o sea lo que en confianza se comparte como secreto que no debe divulgarse a menos que así lo consienta el dueño del mismo. En ocasiones se usa indistintamente y es difícil precisar sus líneas divisorias.

Jorge Ferrer nos señala en la página 168 de su libro "Deber y deliberación, una invitación a la Bioética: "En el Diccionario aparecen los  términos confidencia, confidente y confidencial. El verbo confido significa, en latín, "confiar". Por lo tanto, podríamos incluso decir que "confidencialidad" parece ser un término más rico que "secreto" porque evoca con mayor claridad la esencia de la problemática ética en torno al secreto, particularmente al secreto profesional. Esa esencia radica en la confianza entre las personas. Para confiar un secreto es preciso, que la persona que recibe la información sea digna de confianza."

La confianza es un valor principal en esta dinámica y justamente en la relación de búsqueda de la salud se puede generar no solo con el médico sino en los distintos espacios por donde rota la persona, puede ser en las imágenes, laboratorios, secretarias.

Estas afirmaciones ratifican la intimidad del paciente y el derecho a ser respetado  en función del principio del bien común donde su dignidad juega un papel primordial. El ser humano se desenvuelve en tres espacios principales: el público, el privado y el íntimo.

En el público no hay problemas pues es aquel donde no hay nada que resguardar pues su esencia es o puede ser del conocimiento colectivo, tal es el caso de dejar conocer nuestro lugar de trabajo, oficio  o profesión u otros datos de igual naturaleza.

El espacio de lo privado restringe el conocimiento a quienes la persona les otorga el permiso para hacerlo y entra como mediación la confianza, la amistad, la lealtad, es decir valores que operan como  garantes. Con la confianza como medio nace la confidencia, los secretos, las revelaciones de informaciones hasta el punto que el autor permite, que generalmente es mucho pero limitado.

Finalmente surge el espacio de la intimidad y este es definido como un pedazo de territorio que es más que el privado en tanto solo la propia persona lo penetra y excepcionalmente abre  sus puertas a quien este decide y hasta donde lo permita "consideraré que lo íntimo es por lo pronto, el ámbito de los pensamientos de cada cual, de la formación de decisiones, de las dudas que escapan a una clara formulación de lo reprimido, de lo aún no expresado y que quizás nunca lo será, no solo porque no desea expresarlo sino porque es inexpresable" plantea Ernesto Garzón Valdés.

Este mismo autor al referirse a los tres espacios  termina diciendo "Si lo íntimo estaba caracterizado por su total opacidad, lo que caracteriza a lo público es la transparencia. Entre estos dos extremos cabría ubicar el ámbito de lo privado como aquél en donde impera una transparencia relativa"

Si esto lo llevamos al terreno de  la medicina podríamos ejemplificar que llegar a una consulta general y dar a una secretaria nuestros datos  generales podrían ser datos públicos en este caso. Dar la información de los motivos de la consulta debe ser al médico en tanto es la persona en quien deposito la confianza como mediación apoyándome en sus saberes para conseguir la solución de mis problemas de salud abro  con límites el espacio de lo privado. Refiero el motivo de consulta al contexto del daño) y si se requiere de aportar datos del contexto que están en el espacio de lo íntimo no es seguro que los aporte o por lo menos llevará un tiempo extra de construcción de confianza para mover las fronteras.

Esta confianza se basa  en tener la garantía de la discreción, la confidencia y el secreto de lo confiado. En creer de manera subjetiva en la persona a quien confiaré.

LA DIGNIDAD HUMANA.

Cualquiera de estos espacios que sean violados confrontarán la dignidad humana de las personas vulneradas.

El concepto de dignidad nació en Roma con el concepto de "Dignitas" y se relacionaba con méritos, cualidades, capacidades en lo político y una intachable conducta en lo moral

El término se reservó a quienes tenían cargos políticos jerárquicos. Había distintos niveles de dignitas según el cargo ostentado. De ahí proviene el uso de los términos asignados a funcionarios gubernamentales, militares y religiosos :  "altos dignatarios" "dignatarios" ,etc . En este contexto correspondía a un concepto individual. Se refería a personas específicas con un cargo de importancia social.

Es con Cicerón que se empieza a separar lo moral de lo político y de lo individual a lo colectivo, a darle  carácter humano y luego carácter moral y que todo ser humano podría adquirirla en función de esa condición y no por los créditos políticos, lo cual por definición excluía a los esclavos.

Con  Cicerón  se marca  la ruptura del paradigma elitista.

 

Otro aporte contundente al respecto lo  enmarca Inmanuel Kant (1724-1804) a al plantear que los seres según tengan o no voluntad se diferencian entre sí. Si no la tienen serán MEDIOS y por eso se llaman COSAS. Las racionales serán FINES por tanto tienen voluntad,  ‘las personas somos no sólo medios sino FINES.

La condición para que algo sea un FIN en si mismo es que no tiene valor relativo o precio sino un valor intrínseco que  se llama DIGNIDAD y este reconocimiento a la igualdad de los seres nos confiere el derecho a ser respetados en nuestra intimidad.

Es ahí donde reside el valor de los temas tratados. Las personas somos iguales en dignidad por tanto todos  merecemos respeto y la confidencialidad y el secreto son dos instrumentos valiosos del cual nos hacemos acreedores al confiar en las personas que nos ayudan en los momentos de crisis de nuestra salud.

EXCEPCIONES AL SECRETO  Y A LA CONFIDENCIALIDAD

Como todo en la vida la confidencialidad y el secreto tienen excepciones relativas, como son las enfermedades de notificación obligatoria las cuales están obligadas por vía coactiva a ser reportadas.

No vale el que una persona VIH + apele al secreto médico para que su estado no sea revelado. El imperio de la ley nos obliga a notificar el caso, en algunas legislaciones a que informe de su condición a sus parejas sexuales o de lo contrario lo hará el sistema de salud a través de sus mecanismos.

Claro que de inmediato garantiza la discreción, el anonimato ante el resto de la comunidad. Lo que busca el estado es garantizar el bien común al impedir que la enfermedad se propague.

Pero ello tiene las mismas bases de fundamentación que las anteriores, solo que ahora vistas desde una perspectiva colectiva: El respeto a la dignidad de las mayorías o de terceros.

El Estado, definido como garante del bien común, busca preservar la salud de un colectivo identificando a las personas con enfermedades transmisibles catalogadas como de "notificación obligatoria", teniéndose que reportar la identidad y contexto del  afectado para evitar que uno sea capaz de dañar a muchos.

Tal es el caso de la tuberculosis, VIH , rabia, etc con el marcado interés de salvaguardar la salud de terceros, preservarlos del daño y garantizar su integridad y dignidad.

Hemos dicho excepciones relativas porque aún en estos casos la Bioética debe prevalecer garantizando el anonimato en lo posible y preservando los derechos y la dignidad del afectado

Tenemos otro caos en estos momentos en que una serie de medicamentos son clasificados como de uso o distribución restringida, donde un personal especializado es el que puede recetarlos o administrarlos se requiere de una serie de formularios que identifican al usuario. Cabe lo mismo de la discreción y el anonimato

Vale lo mismo en términos de un manejo ético, en lo posible, donde el anonimato o la  garantía de la confidencialidad permita remitirlos a su uso original (control) y no a la divulgación de la información.

Existe otra excepción claramente establecida y es el denominado "privilegio terapéutico" o el derecho que tiene el profesional a no decir la verdad cuando entiende que las condiciones del paciente no le permiten asumirla y podría causar mas daño que bien.

Como vemos es un privilegio referido a la búsqueda del mejor beneficio del paciente, a no dañar, pero en momentos determinados  el médico tendrá que traspasar la información a un tercero, a un subrogado que por ley asuma su representatividad mientras el actor principal se mantenga en incapacidad o incompetencia

Como tal el secreto ha estado relegado a jueces, abogados, médicos y hoy vemos que con la extensión del equipo de salud debe extenderse el compromiso a todo el personal que participa de este proceso.

Todo el compromiso del médico, unipersonal, centralizada, se desborda y extiende a todo este personal con las mismas exigencias morales. El deber moral es una responsabilidad de todos, lo que puede variar no es el deber sino el grado de responsabilidad de acuerdo a los niveles que cada uno ocupe dentro de la estructura de trabajo

Hay algunos planteos de delimitar el expediente médico y que cada actor solo maneje la

parte que le corresponde pero es difícil ya que el contexto general es de mucho valor en el diagnóstico y pronóstico. Mientras debe prevalecer el valor de la persona y su dignidad como eje fundante de este capítulo.

Bibliografía consultada.

1. Ferrer Jorge. Deber y Deliberación. Una invitación a la Bioética.CEPA. 2007 Mayagüez.
2. Ernesto Garzón Valdés.  Lo íntimo, lo privado y lo público. Cuadernos de Transparencia. 06. IFAI. 2006. México
3. Suazo Miguel. Bioética para nuevos. Intec. 2000. Santo Domingo

Ya escribimos la vez pasada sobre por qué educar en valores  y encontramos la justificación en la necesidad de que las personas clarifiquen sus sistemas axiológicos y la necesidad de que la escuela y la familia asuman esta tarea de manera protagónica.

 Hoy estamos abocados a revisar para qué educar en valores. Durante mucho tiempo este adolescere lo hemos dirigido a  la imperiosa necesidad de que los adolescentes encuentren un marco de valores donde orientar sus vidas y la responsabilidad de que los maestros sean los artífices de esos proyectos.

 De esta forma está más que claro que no basta con saber porqué hacerlo sino también para qué. Adela Cortina dirá que tanto la moral como la ética nos orientan para formar un buen carácter  y que este a su vez nos orienta para enfrentar la vida con altura humana, nos introduce en la apreciación y degustación de los valores.

 Estas definiciones parten del reconocimiento  de que los valores tienen un dinamismo propio que se los aporta su diseño bipolar donde en un mismo binomio se colocan el valor y su opuesto o contravalor o disvalor. El dinamismo propio nos hará orientarnos hacía uno de ellos, ya sea aceptando o repeliendo, y en la medida en que lo hago con agrado o rechazo lo convierto en el valor. El que encuentra agradable el acto de robar, de no estudiar, de ser irrespetuoso estará aceptando el polo negativo (socialmente aceptado como negativo) como bueno y será a lo que está dando la categoría de valor porque es lo que para el o ella vale.

 Esa libertad intrínseca del ser humano  encuentra escenarios en la educación y para trabajar con los adolescentes un terreno fértil .La adolescencia como arte del proceso vital del desarrollo es un tiempo especial para la configuración de la identidad, en esta etapa de ideales nobles y puros, la vehemencia es una característica que permite que se aprehendan con fervor los modelos que les presentemos como buenos o los que ellos consigan y valoren por su propia cuenta.

 Estas posibilidades abren entonces un mundo infinito a los educadores, padres e instituciones socializadoras del mundo axiológico ya que los y las adolescentes estarán en capacidad de decidir qué es lo que valoran como bueno. La escuela tiene un reto que conoce, el referido a su responsabilidad de educar en valores pero no siempre ha tenido la certeza de hacerlo de la mejor manera. Ha habido una constante intención de querer decirles lo que tienen que hacer porque a nosotros nos parece bueno o porque con esos valores nos ha ido bien en la vida o porque son los valores que preconiza determinada visión religiosa.

 La intención es muy buena pero la metodología no necesariamente lo ha sido ni garantiza que ello se cumpla de manera total. Más de una vez han surgido asignaturas en la escuela que tienen como propósito el formar valores, tal ha sucedido en épocas diferentes en espacios dedicados a formación humana, como si los demás espacios no fueran también para ello.

 La responsabilidad de poder definir para qué educar en valores tiene que pasar por la clarificación de por qué hacerlo pero sobre todo cómo hacerlo. La propia educación sexual ha sido en muchos casos y lo es aún en algunas experiencias existentes, una asignatura especial dedicada al tema como si no viviéramos educándola constantemente.

Esta tarea tiene que pasar por el encuadre de los ejes transversales pero por la claridad suficiente de quien quiere educar en valores. La misma autora antes citada dirá que educar en valores tiene como finalidad acomodar el mundo para que podamos vivir en él plenamente como personas.

 Un conocido autor español que nos visitó hace un par de años,  Fernando González Lucini decía en una conferencia sobre valores que los maestros actuaban como si los alumnos se fueran a morir en julio, debido a que queríamos dar en el transcurso de un año escolar toda la información académica y perdíamos la perspectiva de que la educación es un proceso que amerita paciencia, calma y sobre todo el convencimiento de que cada cosa va en su lugar.

 Es una buena reflexión para clarificar para qué educar en valores y cómo, pues si convertimos en materias del curriculum lo que pertenece al mundo de las actitudes le estaremos inmovilizando su dinamismo propio y proponiendo la imposibilidad de que se construyan los instrumentos para conseguir los postulados de humanidad del desarrollo de la vida de nuestros jóvenes.

 El gran problema ha estado en que hemos tenido la mejor de las intenciones pero el peor de los conocimientos de cómo realizarlo y lo hemos hecho como lo aprendimos. Es un momento adecuado de re aprender para no imponer el sistema axiológico que los adultos aprendimos en otra época.

 No quiero plantear  con esto que los valores ha y que cambiarlos en cada época, quiero decir que hay que contextualizarlo. Vargas Llosa tiene un artículo denominado el sexo frío  que es un magnifico ejemplo de cómo los valores tienen contextos culturales y epocales. Una joven que quería ser inseminada con los espermatozoides de su pareja que estaba en estado de coma a través de mecanismos eléctricos y en un determinado país permitieron la mitad del proceso pero ni sus leyes ni sus códigos morales , es decir sus valores, no permitían uno de los pasos y todo se solucionó con cambiar de país, a uno muy cercano, a pocas horas de vuelo, ese país aceptaba esos códigos desde su legislación y su visión moral. La pregunta y la respuesta están a la mano. Son los valores universales, todos los compartimos y la respuesta es obvia, así debemos entender que los valores de los adultos los formamos en un momento en que habían determinados parámetros que la sociedad valoraba.

 Los valores como tal no se pierden y menos podemos culpar a los jóvenes de ser los responsables de esa supuesta  pérdida. Los valores se transforman de manera suave con el discurrir del tiempo porque las sociedades valoran de manera diferente. Las modas son un buen ejemplo de lo planteado. Los pantalones de campana en sus ruedos y el poliester eran un símbolo de la moda de unas décadas anteriores y cuando los actuales adolescentes ven esas fotos se burlan porque ello significa  un imposible en sus esquemas valorativos.

 Reconocer la necesidad e importancia de educar en valores deberá pasar en la claridad de para qué hace falta que eduquemos desde esa perspectiva pero sobre todo en cómo realizarlo porque corremos el riesgo de creer que basta con que sigamos haciendo listados de valores que nosotros consideramos que deben ser buenos para nuestros jóvenes y que nosotros mismos somos el ejemplo viviente de ellos y con modelarlos y presentarnos como modelos estamos logrando una educación en valores.

 La metodología es quizás lo más  importante del proceso de formar en valores y es el llamado al que tenemos que responder para lograr no solo el que los valores positivos entren en la dinámica de la formación del joven sino sobretodo en la garantía de que permanecerán en el arsenal axiológico de los jóvenes de hoy y que ellos y ellas aprendan a la vez cómo se construyen para que puedan ser capaces de repetir el mecanismo cuando les toque asumir el papel de educadores con su alumnos o hijos.

Indice: 1. Qué son los valores? 2. Porqué educar en valores? 3. De dónde debemos partir? 4. Cómo debes trabajar el tema? 5. La tarea de la escuela en construir valores morales

1. Introducción.

 El tema de los valores es muy antiguo y ha estado referido a lo que debe ser. Se considera que el primer acercamiento al tema se hizo desde la economía en cuanto estableció el valor económico de las cosas. Los objetos tienen un valor de mercado que se traduce en su precio, en lo que vale. Más tarde se extrapola el concepto relacionándolo a lo que interesa o a lo que se considera algo merecido, lo que debe ser. Así visto el valor pasa por un concepto económico, por el interés o por la aspiración del debe ser.

Mucho ha sido el debate sobre el tema y no solo relacionado con su definición sino también con la manera de percibirlo, de construirlo o descubrirlo y de transmitirlo. Para muchos el valor solo existe cuando se percibe, es decir que si yo no lo veo no existe, mientras otros defenderán la objetividad del mismo. El debate consistió en poder clarificar si el valor existe solo cuando pasa por la percepción (subjetividad)  o si existe independientemente de ello (objetividad).

 Una persona puede ver una obra y parecerle bella mientras que a su acompañante le parezca fea (subjetividad).  Otros pueden decir que el lago Enriquillo no es bello porque nunca ha ido hasta  allá y no lo conoce, mientras otros dirán que su belleza está y existe independientemente de que ese otro nunca haya ido y no lo conozca (objetividad)

 La verdad es que esta es una realidad que nos hace pensar y descubrimos que unas veces nos inclinamos hacía uno de esos lados, pero a la vez reconocemos que ambos tienen razón, de manera que nos acogeremos a  la idea de que los valores son subjetivos-objetivos. Lo importante es reconocer que hay una persona que estima las situaciones y en base a ello hace una valoración,  pero lo hace cuando la descubre aceptando que existía aunque este lo desconociera. De esta manera podemos afirmar que el valor existe fuera del  que valora pero que también valoramos desde dentro lo que está fuera, así decimos que tenemos valores cuando podemos afirmar que algo vale independientemente de que lo valorado se halle fuera o dentro de quien valora.

 Lo cierto es que para valorar partimos de los hechos, de la realidad en la que nos desenvolvemos y en el caso de los maestros y maestros tenemos como reto entender que los hechos con los que trabajamos están vinculados al acto educativo y su escenario preferencial es la escuela y sus componentes: padres, alumnos y maestros.

 La tarea de la escuela será pues  enseñar a aprender, capacitar pro fundamentalmente colaborar en la construcción de un marco axiológico que vincule el conocimiento y su aplicación a un mundo de valores buenos. Debemos educar en valores pero de manera especial en valores buenos que son los valores morales.

 El valor moral debe constituirse en un eje transversal del proceso educativo a través de estrategias que sean viables de forma tal que el valor no se constituya en una imposición sino en un descubrimiento y en una construcción que interactue de manera dinámica con la realidad transformándola

2. Qué son los valores?

Dentro de ese mundo fascinante de la axiología o disciplina que se encarga del estudio de los valores también se debate su definición sin embargo hay elementos que sirven de denominador común para afirmar que son cualidades, creencias, normas y principios.

 Lotze,una figura clave de la axiología dirá que el valor es lo que  vale. Lo importante es reconocer que los valores de alguna manera orientan el comportamiento hacia lo valorado. Frondisi a su vez insistirá en que los valores  se componen a su vez de dos polos uno que lo afirma y otro que lo contradice. El valor es bipolar y como tal está compuesto por dos polos contrarios al que llamará positivo y negativo para diferenciar la afirmación de la negación. Si existe la justicia como polo positivo es porque existe la injusticia como polo negativo y en la medida en que los reconozco a ambos y los contextualizó en la realidad, en el medio en que nos desenvolvemos, en la medida en que soy capaz de reconocerlos a ambos en los hechos tengo el compromiso de obrar en función de lo justo, de intervenir para hacer que prevalezca la justicia. Reconocer la bipolaridad del valor lo presenta como tarea y la responsabilidad es de construir, de trabajar, por la instauración del polo positivo. Se logra así romper la indiferencia.

 Si valor es lo que vale y si tiene dos polos que se expresan podemos decir que los valores implican de manera intrínseca un compromiso por  valorar de una manera determinada, o nos orientamos  hacia el lado positivo   o hacia el negativo pro no podemos ser indiferentes.

 La escuela deberá reconocer la importancia de servir de medio por excelencia para la construcción de valores positivos

 Plantear esta responsabilidad no quiere decir que estamos negando  que la escuela siempre ha sido una transmisora de valores sino afirmar que esa es su tarea primordial pero que debe de involucrarse en la búsqueda de metodologías que sean justamente capaces no de transmitir los valores que los maestros consideran buenos sino de construirlos junto a sus estudiantes, de construir el polo positivo con garantía de permanencia.

 Los estudiantes de hoy son los profesionales de mañana, en sus manos estará la conducción de la cosa pública y privada y si solo hemos sido capaces de dotarles de herramientas científicas podrán ser excelentes técnicos pero no tendremos de igual modo la seguridad de que la desarrollarán fundamentados en un humanismo capaz de reconocer al otro como su semejante. Por eso urge que la escuela asuma el papel de orientador en la construcción y descubrimiento del componente positivo del valor.

 Si valor es lo que vale corremos el riesgo de que las personas empiecen a valorar el componente negativo creando éticas individuales que solo respondan al beneficio personal que se instrumenta desmeritando el beneficio colectivo o el del otro o los otros. Cuando tenemos por valor el polo negativo tenemos el peligro de crear actitudes que favorezcan la  conversión del anti-valor como norma. Se requiere que nos planteemos desde la escuela las metodología apropiadas para lograr que el polo positivo se construya, se reconozcan el negativo como opuesto rompamos la indiferencia generando intervenciones buenas sobre la realidad.

3. La tarea de la escuela en el ámbito de los valores

 La escuela tiene por misión educar en valores pero como tarea le corresponde  educar para la captación o aprehensión de valores positivos. Este polo es el que representa  la moralidad del valor. Es el valor moral.

 Si existe la honestidad, la lealtad, la responsabilidad es porque en nuestra sociedad existen personas que los han asumido como valores pero en el mismo medio hay  otros que son deshonesto en el desempeño de su vid, ileales e irresponsables. A la escuela le corresponde contextualizar los valores para que no queden como figuras ideales o imaginables sino omo concreciones de la vida cotidiana.

 De esta manera objetiva se podrá trabajar desde la escuela para que  su accionar reconozca que la construcción del polo positivo es la construcción de lo bueno que en última instancia es la responsabilidad axiológica de la escuela, la de formar en valores morales.

 Cada valor formado se expresa en actitudes, que no  son otra cosas que respuestas de acción aprendidas, predeterminadas que nos orientan positiva o negativamente hacía los hechos. Actúo de tal o cual manera ante una situación porque tengo actitudes conformadas que a su vez responden a los valores que he construido o descubierto o valorado.

 Los valores pasan por los hechos pero no todos los hechos pasan por los valores. Las estrategias de formación de valores  tendrán entonces que partir de la realidad que nos  ofrece el medio y a la escuela le corresponde apreciarlos para obtener participaciones y decisiones en  que los estudiantes se involucren de una manera axiológica haciendo propuestas o tomando posiciones que sean  morales.

 Este es un compromiso de carácter social, es una responsabilidad fuerte de la escuela con la sociedad . Tiene además que ser comprendida, valorada y apoyada por  la familia que es  un segundo espacio preferencial de la construcción de valores morales. La tarea de la escuela es intentar que se forme el valor y solo cuando logremos hacer coincidir lo que estamos tratando con lo que estamos logrando diremos que hemos construido el valor moral.

 Los valores no son para guardarlos son para ponerlos en acción porque es la única manera de hacer un aporte sustancial a la sociedad que mejore cualitativamente su desarrollo. La tarea no es solo de formar buena  gente sino también gente buena . Conocedores de la técnica con una  base moral que les lleve a un ejercicio responsable .

 Es un compromiso con la sociedad y con sus hombres, mujeres e instituciones. La escuela no puede acomodarse  a la  idea de que su papel es tecnológico es una misión formadora de valores sobre la que se soporta el conocimiento.

 Tendrá que formar sobre valores patrios, estéticos, afectivos , religiosos, cívicos, sociales pero la plataforma de todos tiene que descansar en la premisa de la moralidad, entendida esta como el componente positivo de su bipolaridad.

 4. Hechos, actitudes y valores

 Para llegar a la formación en valores morales debemos clarificarnos en la estrecha relación que existe entre hechos, actitudes y valores.

 Los valores tienen unas profundas raíces culturales. La sociedad norma y reconocer lo que son sus valores positivos o morales  y los propone como buenos. Para ello parte de identificarlos en el medio. Hay gentes buenas, hay funcionarios honrados, hay amigos leales, hay personas responsables, los ubica, dice dónde están y quienes son, pero igual hace con los que son todo lo contrario y a los que al incumplir esos valores producen daños los lleva a una instancia creada por la  sociedad que es la justicia y los castiga. La sociedad valora lo bueno y rechaza lo malo. La escuela educa para el cumplimiento de esa normas haciendo que sus estudiantes se formen para la vida buena.

 Los hechos son los componentes de la realidad, lo que pasa cada día. El estudiante que estudia y aprueba el que no lo hace, el que se copia en el examen, el que llega tarde y el que llega puntual, el que se comporta de una manera en la escuela y de otra en la calle, esos son hechos  y cada quien actúa , participa en los hechos según los valores que trae de su casa y/o de su escuelas. Su actuar se expresa en actitudes. Yo soy así, yo reacciono así ante tal evento y eso ocurre porque tengo valores que aprendí.

 Es una carretera de doble vía, actúo así, expreso estas actitudes porque tengo estos valores, podría ser un ejemplo que diga actúo mal con mi compañeros, tengo una actitud de rechazo porque forme el polo negativo sobre la amistad. Puede haberlo formado porque tuve en los hechos malas experiencias de interacción con otros, porque me trataron mal, porque me golpearon . Ello no quiere decir que eso es inalterable, que ya no se puede cambiar. Todo lo contrario, se abren espacios para poder trabajar a partir de los hechos para modificar las actitudes y reformar los valores aprendidos fundamentándose en la construcción de nuevos valores

 La responsabilidad de la escuela será identificar qué es lo que sus estudiantes valoran como bueno aunque sea el polo negativo, aunque choque con mi valoración aunque sea opuesto a la valoración moral porque será la única forma de poder hacer intervenciones dirigidas a la construcción del valor moral a través de trabajar las actitudes  a partir de los hechos.

 Es la manera de incidir en los dos carriles de la  vía. Tienes valores y actitudes negativas que te hacen actuar de tal manera. El otro carril es si trabajo tus actitudes puedes descubrir para afirmar o negar el lado positivo de la valoración.

 Hechos, actitudes y valores son los tres componentes a trabajar con nuevas metodologías  que reconozcan el valor como todo lo que vale pero que identifiquen la tarea educativa con el valor moral.

 5. La  metodología para trabajar valores.

Existiendo la relación que señalamos entre la realidad o los hechos y la forma en que nos manifestamos a través de las actitudes debemos reconocer que el método discursivo que se fundamenta en las charlas, los consejos y las orientaciones dirigidas hacia el buen comportamiento no siempre resulta eficaz para modificar el complejo mundo de los valores que a su vez sustentan a las actitudes.

Es necesario que identifiquemos primero que es lo que los estudiantes valoran y para ello debemos buscar estrategias que permitan hacerlo. Necesitamos conocer sus actitudes hacia determinados hechos. Si estuviéramos hablando  sobre la violencia intrafamiliar necesitamos saber si valoran estos hechos como buenos o malos, si sus actitudes favorecen o niegan el que el padre tenga derecho a golpear a los miembros de su familia y la mejor manera de hacerlo es a través de dinámicas que permitan conocer esa esfera privada de su valoración.

Tradicionalmente hemos partido de manera inversa. Hemos moralizado el valor cuando llegamos al aula a dar conferencias o moralizamos a través de la consejería o reflexiones orientadas hacía el respeto a la familia. La igualdad entre los padres,  la armonía entre todos los miembros de la familia. El que está pasando por una situación opuesta a lo predicado y además aprendió sino como bueno como normal estos hechos no será permeado por el discurso.

 Ese discurso trae implícito la carga valorativa del sistema axiológico del que lo plantea y probablemente no tendrá la misma repercusión en la esfera de las actitudes en todos sus estudiantes. Tampoco tendrá la permanencia como actitud positiva ni como valor sustentante. Hace falta que las estrategias se dirijan hacia el logro de revisión de actitudes, formación de valores, garantía de su permanencia y la asunción del método como parte de la vida de los sujetos para revisar y reordenar su mundo de valores.

 La metodología tendrá que  permitir el que los estudiantes y los propios profesores cuestionen sus sistemas de valores a partir de la revisión de sus actitudes. Procesos progresivos y no momentos puntuales serán los responsables de que estos se articulen y ello tendrá que ser utilizando medios que sean capaces de convertir a  los hechos repetidos en hábitos.

 Los hábitos de revisión de actitudes a su vez tienen que convertirse en medios para que los valores se reorganicen, se reestructuren, se revaloricen y se orienten al lado positivo haciéndose morales.